Kantah Kab. Banjar - Pendaftaran Kedua

Pendaftaran Tanah Pertamakali II

Permohonan SK Pemberian Hak

Data Diri Pemilik Tanah

NIK

Nama

Umur

Perkerjaan

No Telepon

Agama

Tanggal Lahir

Warga Negara

Alamat

Data Diri Kuasa (Kosongkan apabila tidak dikuasakan)

NIK Kuasa

Nama Kuasa

Umur Kuasa

Perkerjaan Kuasa

No Telepon Kuasa

Warga Negara Kuasa

Nomor Surat Kuasa

Tanggal Surat Kuasa

Alamat Kuasa

Data Tanah

Kecamatan

Kelurahan

Alamat Tanah

Alas Hak

Perolehan Tanah

Tahun Perolehan

Mengajukan Permohonan Hak

Luas

Penggunaan Tanah

Rencana Penggunaan Tanah

Jenis/Keadaan Tanah

Keterangan Penggunaan Tanah
Cth: Sawah; Ladang; Kebun; Perumahan; Industri;

Peta Bidang Tanah(PBT)

Tanggal PBT

Nomor PBT

Nomor Induk Bidang(NIB)

Tetangga Batas

Utara

Timur

Selatan

Barat

Disamping tanah yang di mohon Aspek Pengaturan Penguasan Tanah ini kami masih mempunyai / menguasai tanah lain sebagaimana diuraikan di bawah ini :

#	Nama dan Alamat	Letak Tanah	Status	Luas
1
2
3
4
5

Untuk pemohon Badan Hukum (Kosongkan apabila tidak Untuk pemohon Badan Hukum)

Nama

Akta Pendirian Badan Hukum

Pengesahan Badan Hukum

NIB /Tanda Daftar Perusahaan/Yayasan

Bidang Usaha/Kegiatan

Alamat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

Nama Saksi 1

Umur Saksi 1

Pekerjaan Saksi 1

Alamat Saksi 1

Nama Saksi 2

Umur Saksi 2

Pekerjaan Saksi 2

Alamat Saksi 2

Surat Surat Yang Dilampirkan :

1.		Mengenai Pemohon
	a.
	b.
2.		Mengenai Tanahnya
	a.
	b.
3.
4.
5.
6.
7.
8.